お問い合わせフォーム

夜間休日救急診療のご案内
相談事はこちらへ
交通アクセス
 
HOME »  お問い合わせ

お問い合わせ

お問い合わせ

お問合せは下記フォームよりお願いします。 (は必須です)
 

なお、医療相談(病状等についての相談)につきましては、実際に患者様を診察いたしませんと間違った判断・回答をする可能性がございます。大変お手数ですが、まずは受診をしていただければと存じます。
 

返信に数日かかる場合がございます。お急ぎの場合は、お電話でお願いします。
  

TEL:048-474-7211(代表)

◆ 各種検診 ・ 健康診断 ・人間ドックに関する問合せは、直接お電話にてお問合わせください。
  ● 問合せ時間 
   月~金 9:00 ~ 17:00
     土  9:00 ~ 13:00
   ☎:048-474-7211(ドック・検診窓口 内線125

お問い合わせ区分
お名前例)新座 太郎
(全角)
ふりがな例)にいざ たろう
(全角)
E-Mailアドレス例)sample@niizashiki-hp.jp
(半角英数)
 
※メールアドレスをお間違えになると、当院からの連絡をお受け出来ませんのでご注意ください。
また、携帯電話のメールアドレスはご遠慮ください。
E-Mailアドレス(確認用)確認の為に再入力してください。
(半角英数)
電話番号例)048-474-7211
(半角数字)
郵便番号例)3520001
(半角数字、ハイフン不要)
ご住所都道府県:
 
例)新座市東北1-7-2
住所:
(全角)
 
例)新座志木中央総合ビル101号
建物名:
(全角)
お問い合わせ内容 (全角)